快來看看，遇事不慌！ 

(美南新聞休斯頓訊) 在美國，如果突發疾病需要去醫院和急診，但離家最近的醫院不跟我的保險公司合作，保險可以賠償醫療費用嗎？或是外出旅遊時突發意外，去了外地的一家醫院，但這家醫院不在我的醫療保險保險網內。這種情況，保險公司會賠償嗎？

相信很多朋友都有過類似的擔憂。本報邀請以解說清晰而聞名於華裔社區的志鵬保險，來詳細談談這個主題。 

先上結論：可以報銷，但卻是有條件的！

在美國，健保一般分為兩種，HMO/EPO 和PPO，這兩種醫保在報銷對於保險不合作的醫院有些不同。

具體情況:

PPO醫保是可以去任何醫院看病，但是網路內合作的醫院，保險比例高，比如說80%，不合作的醫院，報銷比例就低，比如說60%。

有別於PPO醫保，HMO/EPO通常要求保險人必須在合作的醫療機構就診才可以報銷。所以一般情況下，如果主動去非合作醫院看病，保險公司有權利拒絕賠償。

但如果是「真正的緊急情況」的話，不管是PPO還是HMO計劃，都可以按網路內的合作醫院的報銷比例來報銷醫療費。 

什麼是真正的緊急情況呢？

保險條款中一般以「Prudent Layperson Standard」（謹慎平信徒標準）。意思是，只要一個謹慎的普通人（不是醫生）在當時的情況下，合理地認為其身體狀況需要緊急醫療救助，那麼即使最終診斷結果不是危重疾病，此次急診就醫也應被保險公司賠償。

緊急情況指可能嚴重危及生命、肢體或器官的突發性醫療狀況。以下幫大家整理出了一些例子。

屬於真正緊急狀況的如下：

嚴重創傷或燒傷

心臟病發作或嚴重胸痛

突發性劇烈頭痛（疑似中風）

大出血

昏迷

呼吸困難

中度/重度脫水

嚴重扭傷或拉傷

切割傷（需要縫針）

車禍受傷需要治療

以下這些情況，不算緊急情況：

一般的感冒發燒

季節性一般的過敏

輕微的擦傷

輕度的腹瀉

如果遇到以上情況，您需要在網路內的醫生和醫院就診。如果您正好在外地，當地沒有合作的醫生和醫院，您最好是在看醫生之前問好價格，直接付現金看醫生，這樣會便宜一些！ 

那麼很多朋友還會問：

如果我去了急診室之後，醫院說需要做手術然後需要住院，保險會報銷嗎？

答案是：保險會在你情況穩定、可以安全轉院之前產生的所有必要醫療費用，包括手術費和住院費的。

但是當您病情穩定之後，保險公司就可以不再承擔在該非合作醫院的後續治療費用。所以，在情況穩定後，最好盡快告知醫院你們的保險不跟醫院合作，看看是否可以進行轉院。

如果醫院認為病人狀態穩定，可以轉院。那麼這時候就聯絡保險公司，告知他們你的情況、位置和就醫的醫院。他們會指導你下一步該怎麼做，並可能協助你安排轉院。

同時，如果您的疾病在出院後需要後續治療，您必須在合作的醫生和醫院進行後續治療，這樣保險才能報銷。

所以出門在外、或有緊急有醫療需求時，第一件事就是判斷緊急程度。如果既緊急又危機生命時，請不要猶豫，立即撥打911或前往最近的急診室。生命和安全永遠是第一位的。

如果實在不清楚是否算緊急狀況，可以先打電話給保險公司。很多保險公司都有護士在線可以給您一些醫療建議。

若保險公司沒有報銷緊急醫療帳單

那麼如果我的情況是緊急情況，但是保險公司沒有報銷我的緊急醫療帳單，收到了天價帳單，這種時候該怎麼辦呢？

這種時候不用慌張，收到帳單後，只需要先聯絡你的保險公司，強調你的情況是緊急情況，符合「Prudent Layperson Standard」條件。一般只要跟保險公司據理力爭，而且確實是緊急情況，都是可以報銷的。但如果申訴失敗，可以嘗試與醫院協商，說明情況併申請減免或製定付款計劃。

希望這篇文章能幫助大家了解更多關於美國健保的知識，能在緊急情況下避免許多不必要的麻煩和財務損失。如果您對於健保有更多問題或需要購買健保，現在就聯絡志鵬保險！

關於志鵬保險

在休斯頓，志鵬保險以服務好、專業、解說清晰而享有好口碑，專業團隊友善而貼心，與志鵬保險互動過的客戶，都受惠於志鵬保險的周到與細心，覺得更多了好幾分保障，相當受到客戶的信賴。

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地址: 7001 Corporate Dr., Suite 218, Houston TX。

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